<< powrót do listy algorytmów postępowania

Interdyscyplinarne wytyczne Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego odnośnie postępowania fizjoterapeutycznego w zaburzeniach funkcjonalnych narządów miednicy mniejszej

Leczenie fizjoterapeutyczne zaburzeń funkcji narzadów miednicy mniejszej jest formą postępowania zachowawczego w przypadkach związanych z dysfunkcją mięśni przepony miednicy. O rozpoczęciu fizjoterapii powinien zadecydować lekarz specjalizujacy sie leczeniu chorób uroginekologicznych po ustaleniu rodzaju zaburzenia, stopnia nasilenia schorzenia i wytyczeniu drogi postępowania leczniczego. Może on zalecić zabieg operacyjny, po którym uzupełnieniem leczenia będzie fizjoterapia lub też bezpośrednio skierować pacjentkę do fizjoterapeuty. Rehabilitację prowadzić powinien specjalnie wykwalifikowany fizjoterapeuta uroginekologiczny. Do jego zadań należy wyjaśnienie pacjentce działania konkretnych zabiegów terapeutycznych i ich związku z obciążającym ją problemem.

Wśród najczęściej stosowanych metod fizjoterapeutycznego postępowania zachowawczego wymienić należy ćwiczenia terapeutyczne mięśni dna miednicy, elektrostymulację i biofeedback. Biorąc pod uwagę skuteczność każdego z osobna, jako najskuteczniejsze ocenia się ćwiczenia ruchowe. Jednak efekt ćwiczeń ruchowych można zwiększyć łącząc je z pozostałymi wymienionymi metodami.

Fizjoterapeuta powinien ustalić i omówić z pacjentką program ćwiczeń domowych odpowiednio dobranych w zależności od rodzaju dysfunkcji. Powinien on również na bieżąco kontrolować efekty terapeutyczne stosując specjalne standaryzowane testy i skale oceniające stan kliniczny pacjentek, bądź też inne testy niestandaryzowane, dzięki którym pacjentka będzie świadoma postępów w terapii, co z kolei pogłębi jej motywację do dalszego treningu. Ponadto fizjoterapeuta pozostajac w stałym kontakcie z lekarzem specjalizującym się w leczeniu chorób uroginekologicznych konsultuje efekty terapii i wspólnie omawia niejasności i zauważone trudności.

Rola fizjoterapeuty uroginekologicznego nie ogranicza się tylko do terapii zaburzeń funkcjonalnych w postaci wysiłkowego nietrzymania moczu, dolegliwości ze strony pęcherza nadreaktywnego (parcia naglące) lub obniżenia narządów miednicy mniejszej. Do jego zadań należy też opieka nad kobietami ciężarnymi i w połogu, polegająca na nauce odpowiednich zachowań, prawidłowej aktywacji mięśni brzucha, profilaktyce nietrzymania moczu oraz likwidacji ewentualnie występujących powikłań np. w postaci rozstępu mięśni prostych brzucha.

Postępowanie fizjoterapeutyczne jest wielokierunkowe i determinowane przez: rodzaj dysfunkcji, stopień zaawansowania, dolegliwości pacjentki i czynniki współistniejące. Ćwiczenia fizjoterapeutyczne obejmują trening siły, wytrzymałości oraz aktywności nerwowo-mięśniowej, jak również naukę właściwego oddychania poprzez różne techniki oddechowe dobrane indywidualnie do potrzeb pacjentki, naukę technik relaksacyjnych oraz zwiększenie świadomości ciała np. z zastosowaniem zegara Feldenkraisa.

Cele postępowania terapeutycznego w poszczególnych zaburzeniach narządów miednicy mniejszej są następujące:

1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu:

  • poprawa funkcji nerwowo-mięśniowej, siły, wytrzymałości,
  • poprawa pracy włókien wolno- i szybkokurczliwych,
  • praca nad zdolnością kurczenia (zamykania) dna miednicy,
  • koordynacja oddechu z ruchem,
  • uregulowanie napięcia mięśniowego,
  • poprawa krążenia.

Cele te osiągane są przez naukę odpowiednich technik kaszlu, stabilizaję postawy ciała, zwiększenie ruchomości stawowej, poprawę pracy stóp.

2. Pęcherz nadreaktywny:

  • poprawa ukrwienia,
  • stabilizacja postawy,
  • praca za pomocą stóp,
  • zwrócenie uwagi na nawyki związane z przyjmowaniem płynów i wydalaniem moczu,
  • opracowanie właściwego treningu dna miednicy ze szczególnym naciskiem na metody relaksacyjne.

Te cele osiągnę są poprzez odpowiedni trening toaletowy i trening behawioralny.

3. Obniżenie narządów miednicy mniejszej:

  • poprawa siły, wytrzymałości mięśniowej, aktywacji nerwowo-mięśniowej,
  • właściwa relaksacja mięśni dna miednicy,
  • poprawa funkcji rozworu moczowo-płciowego,
  • odciążenie struktur więzadłowych i mięśniowych miednicy mniejszej,
  • korekcja postawy,
  • koordynacja oddychania z ruchem,
  • regulacja napięcia mięśniowego,
  • poprawa ukrwienia.

Wymienione cele możliwe są do osiągnięcia poprzez właściwe ćwiczenia i techniki fizjoterapeutyczne, jak również łączenie ich z terapią pessariami.

Bardzo ważna jest rola fizjoterapeuty uroginekologicznego w przypadku pacjentek, którym zalecana jest operacja. Potwierdzono naukowo (Klarskov P., 1986), że szczególnie dobre wyniki operacji nietrzymania moczu osiąga się, gdy pacjentka przed operacją przeszła trening mięśni dna miednicy.

Po przeprowadzeniu operacji naprawczej fizjoterapia polega na:

  • uwzględnieniu wszystkich elementów taśmy ruchowej,
  • poprawie lub wypracowaniu na nowo możliwości obciążania się i wytrzymałości właściwej do warunków życia codziennego,
  • utrzymaniu w jak najlepszej kondycji struktur nieobjętych zabiegiem,
  • właściwej ochronie tkanek uszkodzonych,
  • stopniowym obciążaniu funkcjonalnym uwzględniającym proces gojenia się tkanek,
  • pracy nad siłą, wytrzymałością, koordynacją i stabilnością,
  • łagodzeniu dolegliwości bólowych,
  • treningu relaksacyjnym,
  • zapobieganiu zastojom w naczyniach krwionośnych i limfatycznych,
  • działaniach profilaktycznych, przeciwzakrzepowych itp.,
  • normalizacji pracy jelit i pęcherza moczowego.

Fizjoterapię po zabiegach operacyjnych w obrębie miednicy mniejszej można podzielić przez wzgląd na rodzaj przeprowadzonego zabiegu. W przypadku leczenia fizykoterapeutycznego nietrzymania moczu i innych zaburzeń funkcjonalnych dna miednicy często stosuje się elektrostymulację z użyciem elektrod dopochwowych lub elektrod powierzchownych oraz trening mięśni z zastosowaniem biofeedback’u z wykorzystaniem elektrod lub ultrasonografii, podczas którego pacjentka widzi skurcz swoich mięśni i może świadomie nim kierować i regulować go. Ponadto, w wybranych przypadkach do dyspozycji fizjoterapeuty pozostają: światłolecznictwo, kąpiele oraz zabiegi diatermii krótkofalowej, mają one jednak aktualnie działanie wspomagające do właściwej fizjoterapii wykorzystującej ruch i ćwiczenie prawidłowego napięcia mięśni.

Opracowano przez Komisję Kształcenia PTUG dnia 01.11.2014. Członkowie Komisji: Almut Koewing, Aleksander Lizak, dr n. med. Paweł Szymanowski, dr Katarzyna Walicka-Cupryś, mgr Anna Wójcik.

<< powrót do listy algorytmów postępowania