<< powrót do listy algorytmów postępowania

Intersdyscyplinarne wytyczne Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego odnośnie diagnostyki i leczenia obniżenia narządów miednicy mniejszej

1. Definicja

Obniżeniem narządu rodnego (descensus genitalis) określa się zmianę ułożenia macicy i pochwy, czemu może lecz nie musi towarzyszyć jednoczesne obniżenie dolnych dróg moczowych, jelita cienkiego i odbytnicy, ze związanymi z tym dolegliwościami lub bez dolegliwości.

2. Podział obniżenia narządów miednicy mniejszej

2.1 Podział na stopnie

I stopień – obniżenie macicy lub pochwy nie dochodzi i nie przekracza przedsionka pochwy.

II stopień – obniżenie macicy lub pochwy dochodzi do przedsionka pochwy.

III stopień – obniżenie macicy lub pochwy przekracza przedsionek pochwy, „wychodzi” poza pochwę (częściowe lub całkowite wypadanie narządu rodnego).

W zależności od rodzaju defektu rozróżniamy: urethrocele, cystocele, enterocele i rektocele. Ten tradycyjny i subiektywny podział jest dotychczas w Polsce najpowszechniej stosowany.

2.2 Podział kliniczny wg. DeLancey

Uszkodzenie na poziomie 1 (level 1) to uszkodzenie więzadeł krzyżowo-macicznych, obszar enterocele.

Uszkodzenie na poziomie 2 (level 2) to uszkodzenie powięzi pęcherzowo-pochwowej lub odbytniczo-pochwowej, obszar cystocele i rektocele.

Uszkodzenie na poziomie 3 (level 3) to uszkodzenie struktur więzadłowych podtrzymujących cewkę moczową, obszar urethrocele.

W obrębie uszkodzenia na poziomie 2 rozróżnia się uszkodzenie środkowe powięzi pęcherzowo- pochwowej, charakteryzujące się gładką ścianą cystocele, oraz uszkodzenie boczne powięzi pęcherzowo-pochwowej charakteryzujące się zachowaniem marszczek pochwy (rugae vaginales).

Podział zaproponowany przez DeLancey nie mówi o obniżeniu macicy i pochwy, wskazuje natomiast anatomiczną przyczynę uszkodzenia oraz różnicuje cystocele z uszkodzeniem środkowym (centralnym) i cystocele z uszkodzeniem bocznym, co jest kluczowe dla wyboru postępowania chirurgicznego.

2.3 Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)

Stopień 0 (stage 0) – brak obniżenia.

Stopień 1 (stage 1) – część prowadząca obniżenia znajduje się więcej niż 1cm ponad (dogłowowo) strzępkami błony dziewiczej.

Stopień 2 (stage 2) – część prowadząca obniżenia znajduje się pomiędzy 1cm powyżej a 1cm poniżej strzępków błony dziewiczej.

Stopień 3 (stage 3) – część prowadząca obniżenia znajduje się więcej niż 1cm poniżej strzępków błony dziewiczej, ale nie więcej niż 2cm mniej niż całkowita długości pochwy w cm.

Stopień 4 (stage 4) – całkowite wypadanie na długości całej pochwy.

Podział POP-Q dokładniej, niż pozostałe podziały opisuje stopień obniżenia narządu rodnego umożliwiając porównywalność wyników różnych autorów i dlatego jest aktualnie na świecie najczęściej zalecany. Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne, w ślad za ICS, zaleca do opisu obniżenia narządu rodnego używanie skali POP-Q uzupełnionej o informację na temat rodzaju uszkodzenia.  Pełny opis skali POP-Q znajduje się tutaj [pod słowem tutaj proszę o link do zakładki Pliki do pobrania, ale nie do samego pliku]

3. Diagnostyka

U pacjentek z rozpoznaniem obniżenia narządu rodnego, poza wywiadem ogólnym należy przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący ilości i przebiegu porodów, dolegliwości podczas opróżniania pęcherza i jelita, dotychczasowych terapii, przyjmowanych leków oraz problemów w pożyciu intymnym. Następnie wykonuje się badanie uroginekologiczne polegające na badaniu wewnętrznym we wziernikach, badaniu palpacyjnym łącznie z palpacją dna miednicy, określeniem ułożenia narządu rodnego, pęcherza i odbytnicy (zawsze przy użyciu wzierników dwułyżkowych) w spoczynku oraz podczas parcia. Należy dokonać oceny odżywienia śluzówki pochwy, wykonać badanie per anus oraz ultrasonograficznie zbadać, czy występuje zaleganie moczu. Wykonuje się badanie ultrasonograficzne dopochwowe uzupełnione o ultrasonografię krocza i przedsionka pochwy. Należy również stosując tzw. test pessariowy i test kaszlowy sprawdzić działanie cewki moczowej po przywróceniu prawidłowego położenia narządów miednicy mniejszej. Przy pozytywnym teście kaszlowym wydaje się być uzasadnione wykonanie pomiarów urodynamicznych po przywróceniu prawidłowej pozycji narządu rodnego pessarium lub tamponadą pochwy, aby wykluczyć lub potwierdzić ukryte wysiłkowe nietrzymanie moczu.

4. Leczenie

4.1 Leczenie zachowawcze

Leczenie obniżenia narządu rodnego i/lub pęcherza i/lub odbytnicy należy przeprowadzać w zależności od stopnia zaawansowania choroby, a także dolegliwości. Zawsze należy brać pod uwagę wiek pacjentki. U młodych pacjentek po porodach siłami i drogami natury, u pacjentek przedmenopauzalnych niezależnie od stopnia obniżenia narządów miednicy mniejszej i pomenopauzalnych z niewielkiego stopnia obniżeniem narządów rodnych i pęcherza moczowego lub jelita zaleca się leczenie zachowawcze, polegające na terapii pessariami. U młodych pacjentek zaleca się szczególnie pessaria kostkowe, wprowadzane przez pacjentkę do pochwy rano i wyjmowane wieczorem. Zawsze należy kierować pacjentki na ćwiczenia dna miednicy u fizjoterapeuty uroginekologicznego. U pacjentek postmenopauzalnych należy stosować miejscową estrogenizację.  Jeżeli obniżenie pęcherza wywołuje parcia naglące, wskazane jest tzw. kondycjonowanie. Parcia naglące powodują stres psychiczny pogarszający objawy.  W czasie terapii należy zwrócić pacjentkom uwagę, iż terapia poprawia funkcję pęcherza i są one w stanie od pierwszego bodźca mikcji wytrzymać oznaczony czas, np. 3 min. przed udaniem się do toalety. Tego typu ćwiczenia  pacjentki powinny wykonywać będąc w domu.

4.2 Leczenie operacyjne.

W zależności od stopnia nasilenia obniżenia narządu rodnego, pęcherza lub odbytnicy, stosowane są różne metody operacyjne z dostępu pochwowego, laparoskopowego lub brzusznego. Planowanie operacji powinno zawsze odbywać się w sposób bardzo staranny, po przeprowadzeniu wnikliwej diagnostyki. Jeżeli oprócz narządu rodnego obniżeniu uległy także dolne drogi moczowe, odbytnica lub jelito cienkie, wskazana jest konsultacja z chirurgiem lub urologiem, a niekiedy planowanie wspólnej operacji.

W przypadkach izolowanych defektów na poziomie 1 i 2 proponowane są następujące możliwości leczenia operacyjnego:

– uszkodzenie na poziomie 1 (level 1 wg. DeLancey) – stanowi wskazanie do sakropeksji, to znaczy podwieszenia obniżonego/wypadającego narządu do kości krzyżowej. U pacjentek po hysterektomii, w przypadku obniżenia lub wypadania pochwy, zaleca się laparoskopową kolposakropeksję. W przypadku współistniejących schorzeń macicy jak np. macica mięśniakowata lub zaburzenia krwawień możliwe jest przeprowadzenie laparoskopwej hysterektomii nadszyjkowej (LASH) z jednoczesną laparoskopową  cerwikosakropeksją. (LOE 2) Natomiast laparoskopowa hysterosakropeksja (HYSA) polega na laparoskopowym zawieszeniu macicy na taśmie polipropylenowej przymocowanej do kości krzyżowej i pod warunkiem braku patologii macicy może być wykonana u pacjentek pragnących zachowania tego narządu. (LOE 4) We wszystkich wyżej wymienionych metodach operacyjnych preferowanym miejscem fiksacji taśmy jest wysokość S2-S3 na kości krzyżowej, gdyż jest to miejsce bezpieczniejsze, związane z mniejszą ilością powikłań w stosunku do fiksacji na wysokości promontorium, a także pozwalające na zachowanie fizjologicznej osi pochwy. (LOE 3) Jeżeli u pacjentki występują przeciwwskazania do laparoskopii możliwe jest przeprowadzenie wszystkich wyżej wymienionych rodzajów sakropeksji z dostępu brzusznego. Jeżeli występują przeciwwskazania do laparoskopii i operacji brzusznej należy rozważyć wykonanie podwieszenia pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego (operacja Amreich-Richter) uwzględniając mniejszą skuteczność tego zabiegu w porównaniu z sakropeksją.

– uszkodzenie na poziomie 2 (level 2 wg. DeLancey) – w przypadku cystocele z uszkodzeniem środkowym terapią z wyboru jest plastyka przednia. W przypadku cystocele z defektem bocznym zaleca się implantację  przedniej siatki mesh, za wyjątkiem pacjentek w okresie przedmenopauzalnym, u których preferowaną metodą jest laparoskopowa kolposuspensja sposobem Richardsona (paravaginal repair). (LOE 2) W przypadku rektocele, operacją z wyboru  jest tylna plastyka. W razie wznowy możliwa jest implantacja tylnej siatki mesh. (LOE 2)

W przypadku defektu na różnych poziomach możliwe jest przeprowadzenie operacji w sposób kombinowany, w zależności od sytuacji klinicznej. Nie należy łączyć operacji korygujących obniżenie narządów rodnych, pęcherza i odbytnicy z operacjami, których celem jest leczenie nietrzymania moczu. Zasadą jest najpierw naprawa zaburzonej anatomii, a po kolejnych 4-12 tygodniach ewentualna operacja lecząca wysiłkowe nietrzymanie moczu. (LOE 3) Wyjątek od tej reguły stanowią starsze pacjentki z dużym ryzykiem operacyjnym. Przeprowadzona bezpośrednio po operacji i najlepiej jeszcze w szpitalu konsultacja fizjoterapeuty pomaga pacjentkom nauczyć się, jak nie angażować tłoczni brzusznej. Pooperacyjnie należy kontynuować miejscową estrogenizację u kobiet postmenopauzalnych, a u wszystkich pacjentek zalecać przeprowadzenie fizjoterapii po 6 tygodniach po zabiegu.

5. Wskazówki dla pacjentek

Pacjentki należy informować o tym, że po operacji podnoszenie ciężarów powyżej 5kg, a także  trening sportowy i inne aktywności wywołujące znaczny wzrost ciśnienia śródbrzusznego są przeciwwskazane oraz że zbyt wczesne rozpoczęcie aktywności seksualnej może prowadzić do zaburzonego gojenia rany i ewentualnych erozji. Porada fizjoterapeuty pomaga pacjentce nauczyć sie, w jaki sposób można wykonywać czynności dnia codziennego nie obciążając mięśni dna miednicy. (LOE 3)

Opracowano w oparciu o zalecenia Abeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) przez Komisję Kształcenia PTUG dnia 21.09.2014. Członkowie Komisji: prof. dr hab. Marcin Jóźwik, dr n. med. Paweł Szymanowski, dr Wojciech Marciniak.

<< powrót do listy algorytmów postępowania