1. Wskazania ogólne
Ultrasonografia dna miednicy jest obecnie uznanym złotym standardem diagnostyki morfologicznej w przypadkach nietrzymania moczu i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej. Wskazania do wykonywania badań radiologicznych oraz rezonansu magnetycznego dna miednicy stały się rzadsze i ograniczają się głównie do diagnostyki złożonych schorzeń, które nie mogą być wyjaśnione za pomocą ultrasonografii.
Zarówno przedoperacyjnie, jak i w przypadku powikłań po operacyjnym leczeniu nietrzymania moczu oraz po operacjach naprawczych obniżenia narządów miednicy mniejszej powinno się wykonać diagnostykę ultrasonograficzną. Ultrasonografia (USG) jest ponadto przydatna jako biofeedback oraz jako metoda do oceny przebiegu leczenia zachowawczego.
Przegląd aktualnego (2014) piśmiennictwa międzynarodowego pokazuje również, że większość badań związanych z diagnostyką morfologiczną w wystarczający sposób może być przeprowadzanych za pomocą ultrasonografii. Różnorodność technik zastosowanych do badań oraz metod ich interpretacji często utrudniają porównanie wyników badań. W ostatnich latach głównie stosowano ultrasonografię przedsionka pochwy (introitus sonography) oraz ultrasonografię krocza (perineal sonography) jako metody dwuwymiarowe (2D). Obecnie coraz więcej badaczy skupia się na metodach trójwymiarowych (3D). Generalnie obie metody służą nie tylko do pomiarów metrycznych, ale przede wszystkim jako podstawa diagnostyki uroginekologicznej. W szczególności metody ultrasonograficzne powinny być stosowane w przypadkach powikłań po operacjach naprawczych nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej jako narzędzie pozwalające na lepsze zrozumienie powikłań pooperacyjnych i ich naprawy.
2. Metody badań
Dwuwymiarowa metoda badania (2D) powinna być używana jako technika standardowa.
Wybór metody badania, techniki 2D lub 3D zależy ponadto od dostępności urządzeń ultrasonograficznych oraz odpowiedniego wyposażenia ich w sondy.
Zasadniczo wyróżnia się trzy metody badań:
- endosonografia: przezpochwowa, przezodbytnicza
- metody zewnętrzne: ultrasonografia kroczowa, przedsionkowa, przezbrzuszna
- połączenie obu metod wprowadzone przez dr. J. Kociszewskiego (Hagen, Niemcy) nazwane jest ultrasonografia dna miednicy (pelvic-floor-sonography).
W ultrasonografii kroczowej wykorzystuje się częstotliwości 3,5-5 MHz, a w ultrasonografii przedsionkowej 5-9 MHz.
3. Obrazowanie
Można zobrazować ultrasonograficznie następujące struktury istotne w odniesieniu do nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej: pęcherz moczowy, cewkę moczową i spojenie łonowe, pochwę, macicę, jaki i zagłębienie odbytniczo-maciczne (zatokę Douglasa), odbytnicę, zwieracz odbytu oraz mięśnie dna miednicy, przy czym wybór metody badania wpływa na wyniki badania.
Metody 2D ultrasonografii kroczowej i przedsionkowej pozwalają uzyskać zdjęcie panoramiczne dna miednicy i stanowią złoty standard w diagnostyce nietrzymania moczu.
4. Kierunek obrazu ultrasonograficznego
Zalecane ustawienie obrazu (wg IUGA, ICS oraz AGUB) jest następujące: struktury dogłowowe powinny znajdować się u góry obrazu, doogonowe – w dolnej części obrazu; struktury brzuszne, w tym spojenie łonowe – po prawej stronie, a grzbietowe – po lewej (Ryc. 1).
Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne zaleca rutynowe stosowanie powyższych zasad w codziennej praktyce uroginekologicznej oraz podczas dokumentowania diagnostyki i terapii w ramach uzyskiwanych certyfikatów.
Do celów publikacji naukowych oraz w przypadku oficjalnego zajęcia stanowiska powinno się przestrzegać powyższych kierunków. W szczególnych przypadkach diagnostycznych możliwe są odstępstwa od proponowanych kierunków zdjęć.
5. Metody oceny
Dotychczas przebadano wiele metod służących do oceny położenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej oraz sprawdzono ich powtarzalność. W ultrasonografii kroczowej wykorzystuje się spojenie jako stabilną strukturę, która pozwala na poprowadzenie linii referencyjnej (centralna linia spojeniowa) (Rys. 2). W ultrasonografii przedsionkowej, jako linie referencyjną wykorzystuje się przedłużenie osi głowicy ultrasonograficznej. W obu tych metodach stwierdzono dobrą powtarzalność. Optymalną linię referencyjna stanowi uwidoczniana w sposób powtarzalny struktura anatomiczna. Jako parametry jakościowe należy opisywać tworzenia się lejka w cewce proksymalnej oraz położenie i ruchomość cewki moczowej (ruchoma, sztywna) i dna pęcherza moczowego (cystocele, obniżenie pęcherza pionowe, obrotowe, czyli rotacyjne, bez obniżenia). Wymienione pojęcia, a ponadto takie jak: nadmierna ruchomość (hypermobility) szyi pęcherza moczowego, nadkorekcja po kolposuspensji oraz załamanie cewki moczowej (urethral kinking) mają jedynie charakter opisowy i nie są jednoznacznie zdefiniowane.
Za pomocą ultrasonografii przedsionkowej oraz przezpochwowej najczęściej nie można całkowicie zobrazować spojenia, dlatego dla tych metod punktem referencyjnym jest dolny brzeg spojenia (Rys. 3) Technika 3D pozwala dodatkowo na poziome przedstawienie płaszczyzn i dzięki temu na ocenę mięśnia dźwigacza odbytu.
6. Pozycja podczas badania
Uroginekologiczne badnie ultrasonograficzne może być przeprowadzone w ułożeniu pacjentki na fotelu ginekologicznym. Pozycja pacjentki ma tylko niewielki wpływ na wyniki badania. Pomiar parametrów ilościowych pokazuje, że ujście wewnętrzne cewki moczowej (meatus urethrae internus, MUI) w pozycji stojącej znajduje się niżej, tylny kąt pęcherzowo-cewkowy jest większy, a tworzenie lejka jest częstsze. Jednak wszystkie te różnice są w sumie niewielkie i nie mają znaczenia dla codziennej praktyki klinicznej pod warunkiem, że badanie przeprowadza się zawsze w takiej samej pozycji.
7. Wypełnienie pęcherza moczowego
Objętość pęcherza ma tylko niewielki wpływ na pomiar odległości i kątów. Przy pustym pęcherzu szyja pęcherza jest bardziej ruchoma, przy większym wypełnieniu pęcherza łatwiejsze jest wykazanie tworzenia się lejka. Badanie powinno się wykonywać przy wypełnieniu pęcherza około 300 ml, co dodatkowo odpowiada objętości, jaką stosuje się przy badaniu urodynamicznym. Ustandaryzowane wypełnianie pęcherza pozwala na porównanie wyników badań przed, jak i po terapii.
8. Wpływ przyłożenia głowicy ultrasonograficznej na wyniki
Badanie ultrasonograficzne powinno być wykonywane z minimalnym niezbędnym naciskiem.
Użycie zmiennego nacisku może powodować zmiany mierzonych parametrów (tylny kąt pęcherzowy i położenie wewnętrznego ujścia cewki moczowej).
9. Testy czynnościowe
Testami czynnościowymi są przede wszystkim testy prowokacyjne nietrzymania moczu oraz test obniżania dna miednicy, które należy uznać za nieodłączną część diagnostyki morfologicznej. Badanie ultrasonograficzne należy wykonywać w czterech stanach czynnościowych: w spoczynku, podczas parcia, podczas kaszlu i podczas napinania mięśni dna miednicy.
Dlatego do oceny ruchomości szyi pęcherza jako test powinno się stosować parcie, a nie test kaszlowy. W codziennej praktyce możliwe jest zademonstrowanie pacjentce unoszenia przez nią szyi pęcherza jako wizualny biofeedback.
10. Przydatność kliniczna diagnostyki ultrasonograficznej
10.1. Diagnostyka ultrasonograficzna wysiłkowego nietrzymania moczu
Przedoperacyjna ultrasonografia uroginekologiczna umożliwia wykrycie ”utajonych klinicznie” czynników ryzyka. Należą do nich: pomiar ultrasonograficzny długości cewki, ocena ruchomości cewki oraz ocena wysokości uchyłków okołocewkowych. Przedoperacyjną diagnostykę ultrasonograficzną dopełnia uwidocznienie tworzenia się lejka cewki moczowej, zerwania mięśnia dźwigacza odbytu oraz występowania przestrzeni okołocewkowych (np. uchyłek cewki moczowej). Parametry te mogą mieć wpływ na wyniki operacji nietrzymania moczu, jak również mogą być pomocne przy wyborze odpowiedniej metody operacyjnej (TVT,TOT) oraz pomagają poprawnie umiejscowić taśmę. Niezdiagnozowane czynniki ryzyka mogą być przyczyną niepowodzenia operacyjnego oraz powikłań pooperacyjnych.
W ramach terapii zachowawczej użycie rehabilitacyjnej ultrasonografii (RS) jest ugruntowanym instrumentu biofeedbacku w fizjoterapii. Pod kontrolą lekarza bądź fizjoterapeuty pacjentka może nauczyć się prawidłowego napinania i rozluźniania mięśni dna miednicy mniejszej. Jednocześnie możliwe jest wykrycie błędnej kontroli nad mięśniami (parcie zamiast napinania).
10.2. Diagnostyka ultrasonograficzna pęcherza nadreaktywnego
W przypadku pęcherza nadreaktywnego powinno się wykluczyć przyczyny morfologiczne tj. cystocele, zmiany okołocewkowe (np. uchyłek) oraz procesy chorobowe w ścianie pęcherza. Dodatkowo może być przeprowadzony pomiar grubości ściany pęcherza. Grubość ściany pęcherza powyżej 5 mm często łączy się z objawami pęcherza nadreaktywnego.
10.3. Diagnostyka ultrasonograficzna w obniżeniu narządów miednicy mniejszej
Za pomocą pelvic-floor-sonography można rozróżnić poszczególne uszkodzenia (defekty) stanowiące obniżenie narządów miednicy mniejszej. W kompartymencie przednim można za pomocą ultrasonografii rozróżnić defekty cystocele: defekt centralny i defekt boczny. Ultrasonograficzne przedstawienie enterocele w środkowym kompartymencie, jak i różnicowanie między przednim rectocele a wgłobieniem (intususcepcją) w tylnym kompartymencie, możliwe jest w takim samym stopniu, jak przy defekografii i może być stosowane w pierwotnej diagnostyce.
Przedni kompartyment:
Defekt centralny występuje wówczas, gdy już w spoczynku lub przy parciu tworzy się ostry kąt pęcherzowo-cewkowy.
Defekt boczny uwidacznia się poprzez obniżanie szyi pęcherza moczowego poniżej dolnego brzegu spojenia przy jednoczesnym zachowaniu kąta pęcherzowo-cewkowego.
Środkowy kompartyment:
Określenie zawartości enterocele (esica, jelito cienkie) jest tylko częściowo możliwe. W przypadku obniżenia macicy należy zwrócić szczególna uwagę na długość szyjki macicy, w szczególności na stosunek wielkości trzonu macicy do szyjki. Wydłużenie szyjki macicy może po operacji zachowującej macice również prowadzić do przetrwałych objawów.
Tylny kompartyment:
W tylnym kompartymencie za pomocą ultrasonografii przedsionkowej i kroczowej możliwe jest przedstawienie rectocele i wgłobienia.
11. Możliwe zastosowania ultrasonografii w ocenie okołooperacyjnej
Siatki polipropylenowe są dobrze widoczne w ultrasonografii, inne materiały alloplastyczne oraz biologiczne – siatki i ewentualnie taśmy są mniej widoczne. W przypadkach niepowodzenia operacji, nawrotów i objawowych powikłań wymagana jest ocena ruchomości szyi pęcherza, pomiar zalegania moczu oraz położenia siatki/taśmy.
Chirurgia nietrzymania moczu:
Ultrasonograficzna ocena, jest nieodzowna przy niepowodzeniach operacji, nawrotach nietrzymania moczu, pooperacyjnych zaburzeniach opróżniania pęcherza, dysurii, dyspareunii oraz parciach naglących de-novo.
Obok oceny położenia taśmy, podczas diagnostyki i postępowania pooperacyjnego znaczenie mają także: konfiguracja taśmy (płaska, podkowiasta, pod kątem, równoległa do cewki), odstęp między taśmą a cewką w płaszczyźnie strzałkowej, ocena w płaszczyźnie poprzecznej – przede wszystkim w podejrzeniu śródściennego / przezściennego położenia taśmy. Częstsze powikłania polegające na zastoju moczu (obstrukcyjne) spotykane są przy odstępie taśma-cewka mniejszym niż 3 mm.
Po operacji urethrosuspensji (operacji Burcha) i kolposuspensji (operacji Richardsona, paravaginal repair) ocenia się również położenie, ruchomość szyi pęcherza moczowego oraz tylny kąt pęcherzowo-cewkowy. Wciąż dyskutowana jest zależność pomiędzy parciami naglącymi a zaburzeniami opróżniania pęcherza moczowego oraz rola pomiarów ultrasonograficznych. Nawrót wysiłkowego nietrzymania moczu po operacji Burcha koreluje z pooperacyjną nadruchomością i tworzeniem się lejka cewki moczowej.
Chirurgia w obniżaniu narządów miednicy mniejszej:
Ultrasonografii przedsionkowej lub przezpochwowej używa się do dokumentacji położenia i konfiguracji w chirurgii w obniżaniu narządów miednicy mniejszej. Nawrót obniżania narządów oraz zerwanie mocowania wierzchołkowego siatek możliwy jest już w płaszczyźnie strzałkowej. Główne ograniczenie badania ultrasonograficznego siatek dotyczy obecnie oceny części siatki znajdującej się w okolicy szczytu pochwy. Części te są często trudne lub niemożliwe do zobrazowania, możliwe jest przy tym, że w chwili badania doszło już do nawrotu obniżenia i dogłowowe części siatki obniżyły się.
Ultrasonograficznie stwierdzone zerwanie mięśnia łonowo-odbytniczego (musculus puborectalis) zwiększa ryzyko powtórnego obniżenia organów po założeniu przedniej siatki przezzasłonowej.
Erozje siatek mesh wydają się nie być powiązane z objawami ultrasonograficznymi. Badanie 2D i 3D mogą jednak dawać wskazówkę do podejrzenia erozji w miejscach sfałdowania siatki.
12. Ultrasonografia endoanalna
Ultrasonografia endoanalna jest złotym standardem w wykrywaniu defektów mięśnia zwieracza odbytu bez jednoznacznej korelacji do funkcji zwieracza.
W 3 płaszczyznach należy przedstawić zarówno zwieracz wewnętrzny odbytu, jak i zwieracz zewnętrzny.
Wskazania do sonografii endoanalnej to inkontynencja analna, guzy odbytnicy i odbytu, diagnostyka bólów okołoodbytniczych i podejrzenia endometriozy oraz przed- i pooperacyjna ocena spójności kompleksu zwieracza po rekonstrukcji mięśni zwieraczy odbytu.
Badanie rozpoczyna się na wysokości pętli mięśnia łonowo-odbytniczego (poziom 1/level 1). Głowicę prowadzi się odgłowowo w kierunku doogonowym. Kanał odbytnicy jest podzielony na 3 części : głęboką (pars profunda), powierzchowną (pars superficialis) i podskórną (pars subcutanea). Szczegółowo ocenia się błonę śluzową, mięsień wewnętrzny zwieracza odbytu i mięśniówkę podłużną oraz mięsień zewnętrzny zwieracza odbytu. Opisuje się grubość, symetrię, ciągłość oraz echogenność.
W ocenia mięśnia wewnętrznego zwieracza odbytu (internal anal sphincter, IAS) wyróżnia się następujące patologie:
- IAS > 3,5mm w każdym wieku patologiczny
- IAS > 5mm: dziedziczna myopatia, miejscowe zgrubienie np. mięśniak gładkokomórkowy
- IAS < 2mm: atrofia mięśniowa, nietrzymanie stolca, uraz, poród
- rozerwanie IAS: uraz, poród
Natomiast podczas oceny mięśnia zewnętrznego zwieracza odbytu (external anal sphincter, EAS) wyróżniamy następujące patologie: brak ciągłości mięśnia – zawsze oznaczający nieprawidłowość, częściowe lub całkowite rozerwanie mięśnia, zmiany w echogenności: krwiaki, zwapnienia, zanik zwieracza.
Przy spełnieniu odpowiednich warunków technicznych mogą też być użyte inne sposoby badania ultrasonograficznego kompleksu zwieracza.
13. Ocena zalegania moczu
Ocena zalegania moczu za pomocą ultrasonografii jest metodą z wyboru.
Zaleganie moczu ocenia się obliczając objętość pęcherza wg prostego wzoru:
(3 wymiary pomnożone przez siebie) x 0,7.
Wraz ze wzrostem objętości pęcherza moczowego narasta niedokładność pomiaru.
W związku ze zmiennością objętości zalegania moczu w ciągu dnia, potrzebny może być ponowny pomiar.
14. Ultrasonografia górnego układu moczowego
Podczas diagnostyki obrazowej górnej części układu moczowego ultrasonografia jest złotym standardem a wskazania do jej wykonania to:
- hematuria,
- neurogenne nietrzymanie moczu,
- nietrzymanie moczu połączone ze znaczącym zaleganiem moczu,
- ból nerek/ ból opasujący,
- wykluczenie wodonercza przy znacznym obniżeniu narządów miednicy mniejszej,
- podejrzenie pozacewkowego nietrzymania moczu,
- podejrzenie ektopowego położenia moczowodu lub przetoki moczowodowo-pochwowej,
- diagnostyka u dzieci z podejrzeniem Low Urinary Tract Syndroms (LUTS),
- oznaczenia urodynamiczne.
W przypadkach zabiegów uroginekologicznych zaleca się przed- i pooperacyjne wykonanie ultrasonografii górnego układu moczowego.
15. Zalecenia do przeprowadzania badań naukowych
Aby móc porównać dwie różne metody lub badania naukowe powinny być spełnione podobne warunki przeprowadzania badania: podobne ciśnienie śródbrzuszne (ciśnienie mierzone w odbytnicy) podczas badań dynamicznych, podobne wypełnienie pęcherza moczowego oraz podobna pozycje pacjentki.
Publikacje z zakresu ultrasonografii uroginekologicznej powinny spełniać zalecania metodologiczne dotyczące: pozycji pacjenta podczas badania, objętości pęcherza moczowego i rodzaju substancji użytej do wypełnienia pęcherza, jednoczasowego mierzenia ciśnień, rodzaju i wytwórcy aparatu ultrasonograficznego i głowicy, częstotliwości głowicy, orientacji obrazu ultrasonograficznego, a także rodzaju ultrasonografii: przedsionkowej, kroczowej, pochwowej, przezbrzusznej oraz endoanalnej.
Badania ultrasonograficzne powinny być rejestrowane przy następujących ustawieniach obrazu: u góry obrazu powinny znajdować się struktury dogłowowe, a po prawej stronie struktury brzuszne, w tym spojenie łonowe.
16. Pelvic-floor-sonography 3D i 4D
Najważniejszą dodatkową informacją dostarczaną przez ultrasonografię 3D/4D jest przedstawienie w płaszczyźnie osiowej mięśni dźwigaczy odbytu i ilościowe przedstawienie płaszczyzny rozworu moczowo-płciowego i dźwigaczy, przy czym oba z nich są ważne podczas diagnostyki wznowy obniżenia narządów miednicy mniejszej.
W płaszczyźnie osiowej możliwe jest przedstawienie przebiegu części mięśnia dźwigacza odbytu, który obejmuje rozwór moczowo-płciowy.
Umożliwia to w szczególności identyfikację wysoce echogennej pętli łonowo-odbytniczej, doogonowej części mięśnia dźwigacza odbytu.
Odtwarzalną i pewną metodą identyfikacji uszkodzeń dźwigacza odbytu jest pomiar odstępu między przyczepem mięśnia a środkiem cewki moczowej (levator-urethra gap), przy czym odstęp większy niż 25 mm uważany jest za patologiczny. Kolejna metodą jest ilościowa ocena intergralności mięśnia dźwigacza odbytu jako brak ciągłości wysoce echogennej pętli łonowo-odbytniczej w wygenerowanej objętości (rendered volume) na poziomie zwężenia rozworu moczowo-płciowego podczas maksymalnego skurczu dna miednicy.
Kolejnym parametrem ultrasonografii 3D jest ilościowy pomiar powierzchni rozworu moczowo-płciowego (hiatus urogenitalis). Za patologiczne rozdęcie uznawana jest powierzchnia > 25 cm2 przy maksymalnej próbie Valsalvy.
Technika 3D nadaje się również do jakościowej oceny np. alloplastycznych siatek, taśm oraz środków wypełniających (bulking agents).
17. Podsumowanie
Ultrasonografia jest w diagnostyce uroginekologicznej badaniem uzupełniającym. Umożliwia czynnościowo-morfologiczną dokumentację i ocenę opisową. Morfologiczna i czynnościowa zmienność dna miednicy pozwala jednak na ograniczone różnicowanie pomiędzy stanem zdrowia a patologią.
W dalszym ciągu prawidłowa diagnostyka uroginekologiczna opiera się na wywiadzie, badaniu klinicznym, pomiarach urodynamicznych oraz obrazowaniu, w szczególności obrazowaniu ultrasonograficznym.
Opracowano w oparciu o zalecenia Abeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) przez Komisję Kształcenia PTUG dnia 21.09.2014. Członkowie Komisji: prof. dr hab. Marcin Jóźwik, dr n. med. Paweł Szymanowski, dr Wojciech Marciniak.